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探案心肺感染关系不一般检出病菌可能没见过

2019-11-10 03:42:50来源:励志吧0次阅读

探案心肺感染关系不一般检出病菌可能没见过

作者:黄英男、金文婷、马玉燕

审阅:胡必杰、潘 珏

1、病史简介

女性,57岁,江苏人,2018-06-21入中山医院感染病科

主诉:发热咳嗽11天

现病史:

2018-06-10无诱因出现发热,Tmax 40℃,伴畏寒寒战、咳嗽咳少许白痰,活动后气促,口服解热镇痛药体温降至正常。第二天外院胸部CT提示双肺多发斑片影,自服解热镇痛药对症治疗。

2018-06-14患者至我院急诊,考虑肺部感染,予头孢唑肟2.0g qd+莫西沙星0.4g qd抗感染3天,体温峰值稍有下落。期间患者呼吸科门诊救治,因斟酌肿瘤不除外,完善pET-CT提示两肺感染性病变可能,纵隔淋巴结炎性病变和双侧胸腔少许积液。

2018-06-17患者因急诊床位紧张,至外院进一步治疗。血常规:WBC 10.03*10^9/L,N 90%,HB 84g/L,ESR 50mm/h,hs-CRp 200mg/L,pCT 0.23ng/mL,外院继续头孢唑肟+莫西沙星抗感染医治,体温峰值有所下落。

2018-6-21血常规:HB 76g/L,WBC 20.63*10^9/L,N 90%,CRp>90mg/l。实验室检查提示病情未控制,为行进一步诊治收入感染病科。

病程中,患者精神可,胃纳可,二便正常。近3月体重减轻7.5kg。

既往史及个人史:既往体健,近3月有腰痛,不剧,外院MRI未见异常,未特殊治疗。

探案心肺感染关系不一般检出病菌可能没见过

2、入院检查(2018-06-21)

【体格检查】

T:36.3 ℃,p:96次/分,R:18 次/分,Bp:106/65mmHg

神志清,精神可,浅表淋巴结未及。肝脾未及肿大,心律齐,胸骨左缘第2-4肋间及心尖部可闻及3-4级收缩期吹风样杂音。双肺可及少许干湿啰音。

【实验室检查】

血常规:WBC 17.8X10^9/L,N 88.7%,Hb 72g/L,plt 422X10^9/L;

炎症标志物:ESR >120mm/H,hs-CRp 202.8mg/L,pCT 1.15 ng/mL;

生化:ALT/AST 41/39U/L,AKp/r-GT 293/137U/L,白蛋白 30g/L,RF 36 IU/mL,抗“O”、肾功能、电解质、血脂正常,随机血糖7.4mmol/L;

凝血功能:pT 13.4s,ApTT 26.7s,D-Dimer 1.17mg/L;

尿常规:比重 1.030,pH 6.0,WBC (-),RBC(-),蛋白(-);

血气分析(不吸氧):pH 7.48,paO294mmHg,paCO237mmHg,SpO298%;

G实验、呼吸道9联、支原体抗体、隐球菌荚膜抗原(-);T-spot 1/2;

病毒及其他抗体:CMV-IgG、RV-IgG (+);CMV-IgM、RV IgM、EBV-IgM、IgA (-);HIV、RpR、HAV、HBV、HCV、HEV (-);

免疫球蛋白、补体全套、细胞免疫:总补体48.6IU/L,C3、C4正常范围,余 (-);

甲状腺功能,自身抗体(-);

肿瘤标志物:CA125 131.7 U/mL,NSE 18ng/mL,余(-)。

3、临床分析

病史特点:患者中年女性,急性起病,病程较短近2周,主要表现为发热,最高达40℃;查体心尖部及肺动脉瓣听诊区闻及3-4级收缩期吹风样杂音,两肺少量干湿啰音;实验室检查主要为炎症标记物明显升高;影象学提示两肺多发性斑片影;予头孢唑肟、莫西沙星抗感染治疗效果不佳。疾病诊断斟酌如下:

感染性疾病:

肺部感染:发热咳嗽、两肺干湿啰音,胸部CT显示两肺渗出病灶,血白细胞及炎症标记物升高,故首先推敲肺部感染,但3代头孢+喹诺酮类抗感染医治后无明显好转,故需斟酌常见CAp病原体之外其他病原体感染可能,也不能除外合并藏匿部位感染或非感染性疾病可能。

感染性心内膜炎:发热近2周,血白细胞及炎症标记物升高显著,心尖及肺动脉瓣区闻及3-4级收缩期杂音,虽然pET/CT未见心瓣膜糖代谢增高,仍需推敲心内膜炎可能,尤其是入院查pCT 1.15 ng/mL。可进一步行血培养、心超,必要时行经食管心超检查。肺部感染与心内膜炎的关系,依照“一元论”思路,有可能是肺动脉瓣上的菌栓脱落,引发肺部感染。

其他感染:患者近3月有腰痛症状,11天前出现发热,需推敲腰椎及周围软组织或尿路感染可能。但患者尿常规及腰椎MRI未见异常,pET/CT未见腰椎及周围软组织糖代谢增高,故可能性小。

非感染性疾病:

血液系统疾病或实体肿瘤:患者有发热、消瘦,需斟酌血液系统疾病或实体肿瘤而至。但患者pET/CT未见相干证据,故证据不足。必要时可行骨髓穿刺、纵膈淋巴结活检等以明确。

结缔组织疾病:患者中年女性,发热伴消瘦,需斟酌结缔组织疾病,但患者否认皮疹、关节疼痛,自身抗体未见阳性证据,可暂不斟酌。

4、进一步检查、诊治进程和医治反应

2018-06-21 心电图:窦性心动过速,心室率105bpm。

2018-06-21 胸部CT:两肺炎症,较2018-06-11外院片加重;腹盆部CT+增强:胰尾少量脂肪浸润可能,盆腔少许积液。部份腰椎及双侧髂骨骨密度着落。

2018-06-21 心超:先心合并感染性心内膜炎。(1)动脉导管未闭(左向右分流);(2)肺动脉内大团赘生物;(3)二尖瓣粟粒样赘生物伴轻中度反流;(4)主动脉瓣粟粒样赘生物伴轻中度反流,升主动脉增宽。

探案心肺感染关系不一般检出病菌可能没见过

2018-06-21 根据心超结果,患者有心脏结构异常基础,多处赘生物构成,菌栓较大随时有脱落可能,告病危并心电监护。

2018-06-21 血培养(双侧五瓶)。予以万古霉素1g q12h+亚胺培南1g q12h抗感染治疗。

2018-06-21 心外科急会诊:暂无急诊手术指征。建议抗感染医治;完善头颅影象学,排除颅内栓塞;监测体温,随访血培养,再行决定手术时间。

2018-06-22 Tmax 39.5℃,再次行血培养。

2018-06-23 肺动脉CTA:肺动脉栓子(赘生物)构成;头颅MRI平扫+增强:未见异常。

2018-06-24 血二代测序即mNGS报告(06-21采样):提示血红链球菌,但序列数少。

2018-06-25 痰mNGS测序报告(06-23采样):检出大量血红链球菌核酸序列。患者发热延续,随访血气分析及炎症指标无明显改良,调解抗感染方案为达托霉素0.5g qd+亚胺培南1g q12h。

2018-06-25及2018-06-26第一和二批血培养报告(分别为06-21及06-22采样):阴性;屡次痰微生物培养:阴性。

2018-06-26 一般情况较前好转,但体温峰值无着落,复查炎症标记物逐步着落,动脉血氧分压上升。再次留取血标本送培养及mNGS测序。

2018-06-28 血mNGS测序报告(06-26采样):提示血红链球菌,但序列数少。

2018-06-30 第三批血培养报告(06-26采样):阴性。

2018-06-30 血液科会诊推敲患者消耗而至慢性病性贫血,予以铁剂及促红素医治。

2018-06-30 斟酌达托霉素药物热可能,予停用。调解抗感染方案为万古霉素1g q12h+磷霉素8g q12h+亚胺培南1g q12h,体温高峰逐渐着落。监测万古霉素谷浓度: 15-20ug/mL。

2018-07-03 心外科随访会诊,斟酌患者抗感染治疗后好转,建议完善相干检查,择期手术医治。建议复查心超、胸部CT、冠脉CTA完善术前检查。

2018-07-04 心超较前相仿;胸部CT提示部分吸收、部份进展;冠脉CT示RCA近段软斑块,管腔狭窄

2018-07-07 炎症标记物进一步下降,患者一般状态可,Tmax 转至心外科手术医治。

治疗经过(体温1:术前)

【心脏外科诊治情况】

2018-07-08 搜集送检第四批血培养(2018-07-12回报为阴性)。并予以万古霉素+美罗培南抗感染。

2018-07-10 行动脉导管未闭结扎术+主动脉瓣赘生物清除术+主动脉瓣成形术+二尖瓣赘生物清除术+二尖瓣成形术+肺动脉取赘生物清除术+肺动脉成形术。

术中切开肺动脉 取出2*2*3cm赘生物送培养+药敏+mNGS测序;A3及p3多个粟粒样赘生物,无冠瓣左室面一1cm大小赘生物附着,均予剥离之;

术毕食道超声:1.动脉导管未闭纠治术后,彩色多普勒未测及残余分流。2.二尖瓣成形术后,二尖瓣不增厚,彩色多普勒示轻微二尖瓣反流。3.主动脉瓣成形术后,主动脉瓣不增厚,彩色多普勒示轻度主动脉瓣反流;

2018-07-11 万古霉素+亚胺培南抗感染。07.12-07.17加用磷霉素,随访炎症标记物着落

2018-07-11 主动脉瓣赘生物病理:符合赘生物组织学改变;

2018-07-13 肺动脉赘生物微生物NGS测序:检出大量血红链球菌核酸序列;

2018-07-14 肺动脉赘生物:微生物涂片+培养阴性。

【2018-07-20 转回感染病科】

2018-07-20 复查心超:先心术后;(1)动脉导管未闭纠治术后未见残余分流;(2)二尖瓣成形术后未见明显异常;(3)升主动脉增宽,轻中度主动脉瓣反流。

2018-07-20 考虑患者赘生物mNGS提示血红链球菌,调解抗感染方案为头孢曲松2g qd+阿米卡星0.4g qd继续治疗。

治疗经过(体温2:术后)

医治后反应(炎症标记物)

5、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

感染性心内膜炎(二尖瓣,主动脉瓣)伴肺动脉主干赘生物构成:血红链球菌引发

先天性心脏病(动脉导管未闭)

肺部感染:肺动脉菌栓脱离而至?

诊断根据:

中年女性,急性咳嗽发热,最高达40℃,查体心尖部及肺动脉瓣听诊区闻及3-4级收缩期吹风样杂音,实验室检查显示炎症标记物明显升高,影象学提示两肺多发性斑片影,早期抗感染治疗效果不佳。心超提示动脉导管未闭、肺动脉内大团赘生物、二尖瓣+主动脉瓣粟粒样赘生物,后经心脏手术证实。虽然血和痰培养均阴性,但血、肺动脉赘生物和痰,均测序到血红链球菌,尤其是后两者检测到大量核酸序列。术后继用抗感染医治,患者热退,炎症指标亦恢复正常,因此本例血红链球菌引发感染性心内膜炎诊断可以明确。肺部感染斟酌为肺动脉菌栓脱落引发,由于痰mNGS也检测到大量血红链球菌核酸序列。

6、经验与体会

发热待查病因复杂多样,常常需完善诸多检查,但基本的体格检查不可忽视,可为疑问复杂的发热病例提供蛛丝马迹进而找到病因。本患者入院前多次救治均未注意到心前区杂音,入院后即刻发现肺动脉瓣及二尖瓣区3-4级收缩期吹风样杂音,马上考虑到心内膜炎可能,进而完善心超检查发现病因。

感染性心内膜炎(IE)在发热待查中占有重要地位,尤其是有心脏结构异常的患者。病原学检测、尤其是用药前的血培养意义重大。IE中约有31%为血培养阴性,多为抗感染后送检病原学导致,为目标性医治及抗生素的规范化运用带来障碍。

当反复送检传统微生物检查无明显阳性提示时,NGS测序可作为重要补充,对血、乃至赘生物进行NGS测序意义重大,本患者反复血培养阴性,经过长时间广谱抗感染治疗后仍可在血、痰和赘生物中检出核酸序列,且均为血红链球菌。虽然血红链球菌为口腔正常菌群,但痰液中核酸序列数极高,高度提示肺部感染为赘生物脱落导致。必要时可在抗感染治疗后复查痰NGS测序,半定量监测抗感染效果。

血红链球菌(Streptococcus Sanguinis),旧称血链球菌,属于口腔正常菌群,特别在牙菌斑中多有发现。血红链球菌可产生细胞外多糖葡聚糖,这种葡聚糖容易粘附在心脏表面或导致血小板凝块,进而在心脏瓣膜上构成赘生物,近来已有血红链球菌致使感染性心内膜炎合并肺菌栓栓塞的报导[1-2]。血红链球菌而至的感染性心内膜炎与菌栓致使的肺栓塞、肺部感染的关系尚待研究,是否有必要在血红链球菌导致的心内膜炎患者中、乃至无肺部症状或体征的患者中常规行CTpA,值得进一步探索。

本患者抗感染医治存在波折,由于病原体一直不明确,不排除经典病原体之外的其他因素存在;同时患者病变累及多个瓣膜,赘生物较大。考虑到以上因素,首先予以广谱抗生素覆盖,直至术后且病原体明确后,我科予以抗生素降级。而且术后的赘生物测序也确认、即便在充分抗感染后仍可检出极高的链球菌核酸序列。固然,对药物治疗不能有效控制的重症感染,尽早手术医治非常必要。

pET/CT常常是疑问的发热待查患者诊断的“最后1招”。但本例pET/CT仅见肺部感染,未见心瓣膜及肺动脉代谢增高。pET/CT在IE中敏感度为61%,仅斟酌人工瓣膜心内膜炎(pVE)时可达81% [3]。但pET/CT在pVE中研究较多,在天然瓣膜心内膜炎(NVE)中的诊断价值尚待发掘,有报道指出NVE中大部分(55.0%)、甚至全部为pET/CT阴性[4-5]。可能与NVE病变常局限于赘生物、而pVE通常沿缝合环散布或导致脓肿有关 [6] 。另外,由于大脑皮质对葡萄糖生理性摄取即较高,pET/CT对颅内病灶亦不敏感。这些情况需在pET/CT的运用中、尤其是发热待查的诊断中多加注意。

参考文献

[1]Crump KE et al. The relationship of thelipoprotein SsaB manganese and superoxide dismutase in Streptococcus sanguinisvirulence for endocarditis. Mol Microbiol. 2014 Jun;92(6):1243-59.

[2] Kim KJ, et al.A massive haemothorax as an unusual complication of infective endocarditiscaused by Streptococcus sanguinis. Acta Clin Belg. 2016 Aug;71(4):253-7.

[3]Juneau D et al. Molecular imaging forthe diagnosis of infective endocarditis: a systematic literature review andmeta-analysis. Int J Cardiol. 2018;253:183–18.

[4]Kouijzer IJE et al.18F-fluorodeoxyglucose positron-emission tomography combined with computedtomography as a diagnostic tool in native valve.Nucl Med Commun. 2018 Aug;39(8):747-752.

[5]Granados U et al. Diagnostic accuracyof 18F-FDG pET/CT in infective endocarditis and implantable cardiac electronicdevice infection: a cross-sectional study. J Nucl Med. 2016;57(11):1726–32.

[6]Erba pA et al. Recommendations onnuclear and multimodality imaging in IE and CIED infections. Eur J Nucl Med MolImaging. 2018 May 24.

上海中山医院感染病科

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